MSPA Wage Statement (Spanish)

Declaración de Salario                                                                       Departamento de Trabajo de EEUU
(Formulario Opcional)                                                                         División de Horas y Salarios


Obrero:                                                                                                  Número del Seguro Social:                                                         OMB No.: 1235-0002                      Vence: 01/31/2027

Dirección Permanente:                                                                                                                                                                      Semana laboral que termina (mes, día, año)


       Dia/fecha              domingo/               lunes/                 martes/               miércoles/            jueves/               viernes/               sábado/              Total de horas
                                                                                                                                                                                          trabajadas en
Hora de comenzar                                                                                                                                                                            la semana

Hora de terminar                                                                                                                                                                                                  DEDUCCIONES ENUMERADAS

Horas trabajadas                                                                                                                                                                                                  FICA

                                                                                                                                                                                                                 Impuesto
                                                                                                                                                                                                                 federal
  Cosecha/faena                                                                                                                                                                                                  Impuesto
Unidades terminadas                                                                                                                                                                                              estatal

                                                                                                                                                                                                                 Alquiler
Tasa de pago (por                                                                                                                                                                            Total de
hora o pago a destajo)                                                                                                                                                                                           Comida
                                                                                                                                                                                            Pago Bruto
Salario diario                                                                                                                                                                                                   Transporte

                                                                                                                                                                                                                 Otra deducción
Empresario
                                                                                                                                                                                                                 Otra deducción
Dirección
                                                                                                                                                                                                                 Total de
                                                                                                                                                                                                                 deducciones
Número de identidad del empresario:                                                                                                                                                                              Pago neto              Fecha de pago
                                                                                                                                                                                                                 (Cantidad
                                                                                                                                                                                                                 debida
                                                                                                                                                                                                                 al obrero)


                                                                                                                     INSTRUCCIONES
Correctamente rellenado, este formulario opcional satisfacerá las exigencias de las secciones 201 (d), (e), y (g) y de las secciones 301 (c), (d), y (f) de la Ley para la Protección de los Obreros Agrícolas Migratorios y Temporeros (MSPA-siglas en
inglés). 29 U.S.C. §§ 1821 (d)-(e), (g), 1831 (c)-(d), (f); 29 C.F.R. § 500.80. Este formulario también satisface las exigencias estatutarias bajo la sección 11 (c) de la Ley de Normas Justas de Trabajo (FLSA-siglas en inglés).29 U.S.C. § 211 (c).
INFORMACIÓN SOBRE LA NÓMINA DE PAGOS: Rellene el mes, día y año en los cuales la semana laboral de la nómina de pago bajo MSPA del empleado termina. Rellene la fecha civil del día trabajado. Rellene a qué hora el trabajo comenzó
y a qué hora terminó cada día. Rellene el total del tiempo trabajado cada día. Reste los períodos de comidas de buena fe. Cosecha/ faena -Unidadas terminadas -Rellene el tipo de trabajo desempeñado (como recoger naranjas por recipiente) y
rellene el número de las unidades producidas sí al obrero se le paga a destajo o a base de faena. Rellene el pago por hora o por pieza. Rellene la cantidad del pago diario bruto computado por el pago por hora y/o por pieza.
DEDUCCIONES ENUMERADAS: Adem ás de FICA (S eguro Social), impuesto federal , impuesto est atal, el alquiler, la comida, y las deducciones por el transporte (si exist en), rellene cualquier otra deducción especificada en la columna a l a
derecha y luego pásela a la columna izquierda. Reste el total de las deducciones del total del pago bruto. Rellene el resultado como pago neto (cantidad debida al obrero). Rellene la fecha cuando se le paga al obrero.
                                                                                                         DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD
Se le avisa al que rellene este formulario que no t iene que responder a est a compilación a menos que se enc uentre y se exhiba un número actualmente válido de control de OMB. Las secciones 201 (d) y 301 (c) bajo MSPA autorizan esta
compilación de información. 29 U.S.C. §§ 1821 (d), 1831 (c), 1851-1853; 29 C.F.R. § 500.80. Aunque el uso de este formulario es opcional, se le exige a toda entidad bajo el alcance de MSPA que mantenga la información y que la proporcione por
escrito. 29 U.S.C. § § 1821 (d), (e), (g), 1851, 1853, 1854; 29 C.F.R. § 500.80. El Departamento de Trabajo utiliza este formu lario para determinar el cumplim iento del empresario co n la ley MSPA. Se calcula que tardará un promedio de u n (1)
minuto para com pletar est a c ompilación de inf ormación, incl uyendo el t iempo que se ne cesita para repasar las inst rucciones, bu scar la s f uentes d e dat os exi stentes, recolect ar y mant ener los dat os nece sarios, y para rellenar y repasar la
compilación de información. Si Ud. tiene algún comentario sobre estos cálculos de la responsabilidad o sobre cualquier otro aspecto de la compilación de esta información, inclusive sugerencias para reducir esta carga, envíelos al U.S. Department
of Labor, Wage and Hour Division, Room S3502, 200 Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210. No Envíe El Formulario Después de Rellenarlo A Esta Oficina.
                                                                                                                                                                                                                              Form WH-501S (Rev June 2011)